登革熱的發燒通常來得又急又高,合併後眼窩痛與明顯的肌肉關節痛,這幾點是一般感冒比較少見的組合。

感冒多半先流鼻水、喉嚨癢,再慢慢發燒;登革熱則常常是體溫一路衝到 39 到 40 度,同時出現頭痛、眼睛後方脹痛(後眼窩痛)、全身肌肉和關節痠痛到像被打過一頓,還可能合併出疹、噁心或輕微出血點。美國疾病管制與預防中心(CDC)的臨床分類指出,發燒個案只要合併兩項以上上述表現,且近期曾在流行地區活動或居住,就應被視為登革熱的臨床可能個案(註1)。

台灣疾病管制署的登革熱專區也說明,登革熱的臨床表現範圍很廣,從幾乎沒有明顯症狀,到典型的發燒出疹,都可能出現(註2)。這也是為什麼很多人一開始會誤判成感冒或腸胃型感冒,症狀本身就有輕重光譜,不是每個人都會「教科書式」發病。

腹部劇痛或壓痛、持續嘔吐、牙齦或皮下等黏膜出血、嗜睡或躁動不安,是公認需要提高警覺的警示徵象。

如果把發燒期比喻成一鍋正在燉煮的湯,大火滾的時候大家都在盯著溫度,但真正決定這鍋湯會不會燒焦的,往往是關火之後那段悶著的時間。登革熱也類似,退燒前後 24 到 48 小時,是病程轉折的關鍵窗口。世界衛生組織與各國臨床指引都把以下幾項列為「警示症狀」,一旦出現,建議儘速回診或到急診評估,不要繼續在家觀察(註3):

• 腹部劇烈疼痛或明顯壓痛
• 持續嘔吐(無法進食進水)
• 臨床可見的體液積聚,例如腹脹、呼吸喘
• 黏膜出血,如流鼻血、牙齦出血、解黑便
• 嗜睡或躁動不安,意識狀態改變
• 肝臟腫大
• 抽血檢查中血比容上升合併血小板快速下降

以上症狀與數值異常,實際上由醫師依臨床檢查與抽血結果綜合判斷。列出這些項目的用意,是提醒你出現這些表現時該儘速就醫,不必自己在家對照數字下判斷,也不需要再等等看。

一篇針對成人登革熱住院個案的分析發現,沒有出現任何警示症狀的患者,後續進展成重症的機率非常低,依疾病嚴重度不同,陰性預測值介於 91% 到 100% 之間,代表這群人多半能以門診方式安全追蹤;但研究也提醒,單一警示症狀並不能百分之百預測誰會惡化,而且從第一個警示症狀出現到病情轉重,多數案例只間隔一天左右(註4)。這代表警示症狀不是「嚇唬人」的清單,留給你和醫師反應的時間其實很短,這也是為什麼不建議自行「再觀察幾天」。

另一篇彙整超過百篇研究的系統性回顧也指出,嘔吐、腹痛、自發性出血、體液積聚,以及抽血數值中的血小板偏低、白蛋白偏低、肝功能指數偏高,都與後續重症化有關(註5)。這提醒我們,警示症狀不是唯一要看的東西,身體原本的狀態,也會影響病程走向,詳細留到下一段說明。

本身有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病或心血管疾病的人,以及嬰幼兒與長輩,重症化風險相對較高,這群人出現疑似症狀時更不建議自行在家觀察。

前面提到的系統性回顧,分析了登革熱從發燒期進展到重症的危險因子,發現除了警示症狀本身之外,慢性病史也是獨立的風險因子之一。糖尿病患者的血管與微循環功能較容易受影響,登革熱造成的微血管滲漏因此可能更明顯;高血壓與心血管疾病患者原本的心臟代償能力有限,一旦體液大量流失或出血,循環系統更容易失去平衡;慢性腎臟病患者的凝血功能與體液調節,本來就比一般人脆弱一些(註5)。

年齡也是變數之一。嬰幼兒的表現有時不典型,可能只有活動力下降、食慾變差,家長不容易第一時間聯想到登革熱;長輩則常同時合併好幾種慢性病,警示症狀一旦出現,病程惡化的速度可能比年輕人更快。這不代表年輕人不會發生重症,只是提醒本身有慢性病或屬於年齡兩端的族群,更沒有「先在家觀察」的本錢,出現疑似症狀時該提早就醫。

世界衛生組織將登革熱分為「無警示症狀的登革熱」「有警示症狀的登革熱」與「重症登革熱」三個層級,層級不同,處置方式也不一樣(註3)。

第一層是不合併警示症狀的登革熱,多數人屬於這一類,通常可以門診追蹤、在家休息並補充水分,但仍需按照醫囑回診複查。第二層是合併警示症狀的登革熱,前面提到的腹痛、持續嘔吐、黏膜出血等表現一旦出現,通常代表需要更密集的觀察,部分個案會建議住院,方便隨時處理體液或凝血狀況的變化。第三層是重症登革熱,定義是出現嚴重血漿滲漏導致休克或呼吸窘迫、嚴重出血,或器官(如肝臟、心臟、中樞神經)嚴重受損,屬於需要立即積極治療的狀況(註3)。

這個分層對一般人的意義,重點不在自己判斷屬於哪一層,那是醫師的工作;比較實用的理解方式,是把登革熱看成一個會隨時間推進、逐漸變化的過程,不必用「有或沒有」這種一刀切的方式去想。也因為這樣,警示症狀出現時要儘快就醫,才是比較穩妥的做法。